1、填报《池州市慈善总会“池”善关爱罕见病项目救助申请表》（附件1），《居民家庭经济状况核对授权书》（附件2）；

2、本人身份证、共同生活家庭成员户口本复印件、相关困难证明材料（如低保证、相关部门提供的低收入人口身份证明等）；

3、诊断证明或出院小结复印件；

4、自购药品发票和医保结算单原件或复印件；

5、各类保险赔付、政府医疗救助和临时救助费用证明；

6、本人银行卡复印件（注明开户行）；

7、本会认为需要提供的其他材料。

附件1：池州市慈善总会“池”善关爱罕见病项目救助申请表.xls

附件2：居民家庭经济状况核对授权书.docx